Les relations de la CNOPS avec les hôpitaux publics sont régies par les conventions nationales. Tous les dossiers dont les frais engagés sont supérieurs ou égaux à 200 DH font l’objet d’une prise en charge directe par la CNOPS dans le cadre de tiers payant.

Un dossier de facturation ainsi que les pièces justificatives doit être déposés à la CNOPS ou au niveau de ses délégations régionales, lorsqu’elles existent, dans un délai ne dépassant pas 3 mois.

La réception des dossiers, regroupés par type de prestation (ambulatoire ou hospitalisation), se fait régulièrement par lot comprenant au maximum trente (30) dossiers.

Dossier de demande de prise en charge de régularisation

• L’imprimé de prise en charge dûment rempli ; (identité du bénéficiaire diagnostic, code et cotation de l’acte, signature et cachet du médecin et de l’établissement).
• L’imprimé à utiliser doit correspondre au motif de l’admission soit une hospitalisation (en médecine, en réanimation médicochirurgicale, en soins intensifs, ou en cas couveuse) ou de forfait (en cas de chirurgie).
• Les ordonnances médicales en cas de dépassement du forfait ou actes facturés en sus.
• Le pli confidentiel comportant le motif d’hospitalisation, le compte rendu des examens effectués confirmant le diagnostic lorsqu’ils existent.
• Le compte rendu d’hospitalisation circonstanciant l’hospitalisation et établissant le diagnostic retenu et le traitement réalisé (spécialités médicales, réanimation). Le pli confidentiel doit être appuyé par un compte rendu opératoire et les copies des résultats des examens réalisés en post opératoire éventuellement pour les cas de chirurgie.

En cas de séance de dialyse ou d’actes d’oncologie

En cas d’une première admission, le CHU ou le SEGMA doit appuyer sa demande de prise en charge de séance de dialyse par un bilan rénal (urée, créatinine, clairance de la créatinine) et une attestation délivrée par le médecin traitant précisant le nombre de séances par semaine.

Pour toute prise en charge des assurés en oncologie, l’établissement adressera à la CNOPS, un dossier comprenant :

• Un rapport médical précisant l’affection, le protocole envisagé avec les doses journalières en fonction du poids et de la taille (surface corporelle), la durée ainsi que le nombre de cures pour la chimiothérapie.
• Un rapport médical précisant le nombre de séances réalisées pour la radiothérapie.

Les CHU, les SEGMA et les hôpitaux militaires sont tenus d’adresser à la CNOPS uniquement les dossiers de facturation dont les frais engagés sont supérieurs ou égaux à 200 DH. Ces dossiers doivent contenir :

• La feuille des soins dûment remplie ;
• La facture (originale, numérotée, mentionnant part CNOPS part assuré, signée et cachetée);
• Les ordonnances médicales ;
• La nature des examens biologiques et/ou radiologiques (code et cotation) lorsqu’il y a un dépassement du forfait en cas d’hospitalisation ;
• Une copie des résultats des examens biologiques et /ou radiologiques.

Tous les prestataires de soins adressent à la CNOPS dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai n’excédant pas trois mois le dossier de facturation sous peine de perdre le droit de prétendre au paiement de la prestation.

Pour améliorer la qualité de ses services, la CNOPS a instauré un contact personnalisé au profit des cliniques privées. Un calendrier de dépôt et de retrait des dossiers des demandes de prise en charge et de facturation a été instauré et permet aux représentants de ces établissements de s’adresser à des interlocuteurs désignés, soit au niveau central ou au niveau des délégations régionales.

La Ligue Nationale de Lutte contre les Maladies Cardio-vasculaires et les centres privés de lithotripsie extracorporelle adressent leur dossier de prise en charge et de facturation dans les mêmes conditions que les cliniques privées.

Les dossiers de demandes de prise en charge des séances de radiothérapie, de curiethérapie, de la greffe de la moelle osseuse et d’irathérapie sont déposés à la CNOPS ou au niveau de ses délégations régionales par le représentant du centre d’oncologie.

Ces dossiers sont appuyés par un dossier administratif :

• Une copie de la carte de l’assuré
• Une copie de la CIN de l’assuré
• si le bénéficiaire est le (a) conjoint(e), une copie de la CIN portant mention «sans profession » ou un certificat de non emploi ;
• Lorsqu’il s’agit d’un enfant à charge âgé entre 21 et 26 ans, une copie du certificat de scolarité, une copie de la CIN et une attestation de célibat ;
• Lorsqu’il s’agit d’un enfant handicapé âgé de plus de 21 ans, une copie de la CIN et une attestation médicale délivrée par le Département du Contrôle médical de la CNOPS.

En cas d’une irathérapie, le dossier doit comporter la prescription médicale précisant le code et le libellé de l’acte demandé et un rapport médical détaillé dûment rempli et signé précisant la nature exacte de l’affection appuyé parle bilan para- clinique (rapport de l’anatomopathologie justifiant la localisation primitive,….). En cas d’une évolution métastatique, la CNOPS requiert les bilans para-cliniques attestant l’évolution de la pathologie.

Les dossiers de facturation sont adressés à la CNOPS et à ses délégations régionales par bordereau d’envoi muni d’un tableau récapitulatif dans un délai ne dépassant pas trois mois.

Le centre d’oncologie facture à la CNOPS la part qui lui est impartie.

Elle facture également les actes en sus (les médicaments y compris) avec ou sans accord préalable conformément aux dispositions de la convention nationale et ses avenants (les actes de biologie et de radiologie, les actes médicaux d’exploration ou de spécialité de la grille n°4, le sang et ses dérivés, etc.).

L’envoi du dossier de facturation à la CNOPS ou à ses délégations régionales doit se faire dans un délai maximum de trois mois après la sortie du malade, sinon le dossier est forclos et n’ouvre plus droit au paiement de la prestation.

Le dossier de facturation doit comporter, outre le dossier administratif, les pièces suivantes (cliquable)

• Facture : Originale, datée, cachetée et signée par l’établissement de soin et par l’assuré ou un de ses ayants droits dûment mandaté, mentionnant la part assuré et part CNOPS.
• Document de prise en charge : Original signé et cacheté par la CNOPS, définitif et sous réserve le cas échéant.

Le centre d’oncologie devra facturer ces médicaments en sus de la demande de prise en charge de la chimiothérapie. Les centres d’oncologie se chargeront de constituer et de déposer le dossier de demande de prise en charge comportant, outre le dossier administratif, les pièces suivantes :

• Formulaire de la demande de prise en charge.
• Les demandes de prise en charge seront acheminées par lot de 30 dossiers au maximum, aux Délégations Régionales de la CNOPS les plus proches, avant la réalisation de l'acte. Un accusé de réception des dossiers sera remis sur place aux représentants de chaque centre d’oncologie.
• Un contact personnalisé sera réservé aux représentants de chaque centre d’oncologie selon un planning qui sera défini au niveau de chaque délégation régionale de la CNOPS.
• En cas d'urgence, la demande de prise en charge devra parvenir à la CNOPS le premier jour ouvrable.
• Pour les médicaments qui ne figurent pas sur la liste des médicaments pris en charge en mode tiers payant, ils seront délivrés aux assurés par la pharmacie de la CNOPS. Dans ce cas, les dossiers comportant ces médicaments seront joints aux demandes de prise en charge relevant des centres d’oncologie qui se chargeront de contacter les assurés concernés, afin de récupérer le traitement envisagé de la pharmacie de la CNOPS.
• La prise en charge sera délivrée pour 3 cures pour les médicaments.

Voir le Document de normalisation des pièces à joindre aux Dossiers de PEC en TP

Le centre adresse à la CNOPS la facture originale datée, cachetée et signée par l’établissement de soins, la prise en charge originale ou copie conforme, signée et cachetée par la CNOPS.

Voir le Document de normalisation des pièces à joindre aux Dossiers de PEC en TP

Télécharger le Formulaire de demande de prise en charge

Le centre adresse à la CNOPS la facture originale datée, cachetée et signée par l’établissement de soins, la prise en charge originale ou copie conforme, signée et cachetée par la CNOPS.

Les pièces constitutives d’une demande de prise en charge des médicaments dans le cadre de la convention avec les pharmaciens d’officine :

Volet administratif

• La demande de PEC dûment renseignée portant l’INPE, cachetée et signée par le pharmacien, conformément au modèle normalisé par l’ANAM ;
• La copie de l’ordonnance ;
• La copie de la CNIE valide du bénéficiaire ;
• La copie de la carte d’immatriculation.

Volet médical

• Télécharger fichier

• Pour le déboursement des frais, le pharmacien d’officine est invité à joindre à ce modèle de Facture médicaments, les pièces suivantes et les déposer au niveau des délégations régionales de la CNOPS dans un délai ne dépassant pas 3 mois à compter de la date de délivrance des médicaments :
• L’original de l’attestation de la prise en charge des médicaments.
• L’original de l’ordonnance (sous réserve de l’article 37 de la loi 17-04 portant code du médicament et de la pharmacie).
• Les Prix Public de Vente et les codes à barres des médicaments à détacher et coller sur présent modèle de facture.

• Attestation de PEC Médicaments
• Demande de prise en charge des médicaments
• Facture médicaments
• Formulaire de contact
• Modèle de l’affiche d’adhésion à la convention nationale
• Modèle de l'affichage non adhésion pharmacien officine
• Liste des médicaments à prendre en charge en mode tiers payant
• Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les Pharmaciens d'Officine